CCSVI bij MS (Zamboni)

We hebben veel vragen gekregen van MS-patienten t.a.v. CCSVI. Dokter Sinnige, neuroloog te Leeuwarden verwoordt op zijn website zijn visie op CCSVI. Onze visie sluit daar naadloos op aan.

Huidige stand van zaken m.b.t. CCSVI

Update 21 september 2011
Sinds de publicaties van Zamboni betreffende het voorkomen en behandelen van afwijkingen aan de halsaderen bij patiënten met MS is er een storm losgebarsten die heeft geleid tot vrijwel maandelijks nieuwe publicaties betreffende dit onderwerp.
Ondertussen hebben veel patiënten zich laten behandelen in Duitsland, Polen België of elders.

Wij hebben de laatste publicaties van het afgelopen half jaar bestudeerd en geven hierbij een korte samenvatting van datgene dat daarin vermeld stond.

Het voorkomen van CCSVI bij MS

Het is opvallend dat het optreden van CCSVI-afwijkingen bij MS-patiënten zo verschillend wordt gevonden: van een percentage 0 % (VUMC Amsterdam tot 100% ( Zamboni ).
Recent kwam daar het onderzoek van de universiteit in Buffalo (VS) met 289 MS-patiënten bij. Er werden wel CCSVI afwijkingen gevonden doch de conclusie was dat er géén oorzakelijk verband was tussen de afwijkingen en het optreden van MS.
In de universiteiten van Rome, Athene, Tel Aviv werden er eveneens onderzoeken gedaan waarbij geen toename van CCSVI afwijkingen werden gevonden bij de MS patiënten t.o.v. controles.
Tenslotte heeft men in de universiteit van Padua (Italië) geen aanwijzingen kunnen vinden dat CCSVI een rol speelt bij het prille begin van MS (CIS patiënten).
Ook is in de universiteit van Rome en Padua geen verschil gevonden tussen MS patiënten met en zonder CCSVI afwijkingen betreffende hun ziekteduur, ernst van de ziekte ( EDSS), etc.

Behandeling van CCSVI

Zamboni zelf heeft slechts een gering afname in MS-activiteit gevonden bij patiënten met RRMS na behandeling. De progressieve MS patiënten lieten in zijn onderzoek (vrijwel) geen verandering zien.
In Polen liet een onderzoek 6 maanden na behandeling van de CCSVI geen verschil zien in EDSS bij alle 36 patiënten.
Er zijn milde tot ernstige complicaties (overlijden) beschreven bij deze behandeling. Recent kwam daar nog een publicatie bij dat als gevolg van de CCSVI behandeling een thrombose optrad van een halsvene, hersenzenuwbeschadiging en zelfs verschuiven van de stent ( in totaal 5 patiënten).
Recent heb ik met andere MS neurologen gesproken en we kwamen tot de conclusie dat van de ongeveer 30 patiënten waarvan we wisten dat zij een behandeling hadden ondergaan er geen was die duidelijk verbeterd was. Wel hebben we vaak gehoord dat men warmere voeten had gekregen na de ingreep.

Samenvatting
Er is nog steeds onduidelijkheid over het optreden van CCSVI bij MS en de rol hiervan op het ziektebeeld.
Een duidelijke verbetering van de klachten van MS na de behandeling is tot op heden niet duidelijk beschreven.
Echter om hierover een duidelijk beeld te krijgen moet men misschien de gebruikelijke periode van minimaal 2 jaar wachten eer men een definitief oordeel mag vellen hierover.
Ondertussen zou ik een ieder willen aanraden om voor het ondergaan van deze procedure eerst een gesprek met zijn of haar behandelend neuroloog te hebben. Ook na de behandeling willen we graag weten hoe het met de patiënt is gegaan om zo een eerlijk en betrouwbaar beeld te krijgen.

Het MS-centrum houdt u op de hoogte.

Update 23 november 2010: lezing prof. Zamboni
Op het ECTRIMS-congres in Göteborg heeft prof. Zamboni een lezing gehouden naar aanleiding van de onderzoeken die hij heeft gepubliceerd. Daarbij heeft tegenover 5000 aanwezige neurologen aangegegevn dat er nog geen wetenschappelijk bewijs is voor de CCSVI-behandeling en hij adviseert zelf om af te zien van deze behandeling en eerst de resultaten van de wetenschappelijke onderzoeken af te wachten. Deze onderzoeken lopen momenteel overal in de wereld. De mening van de de MS-wetenschappers ondersteunde dit voorstel van harte.
In Nieuwegein en Tilburg is aanvullend onderzoek naar CCSVI opgestart.

Update 11 mei 2010: commentaar betreffende CCSVI
Recent is er een formeel antwoord gepubliceerd als reactie op de onderzoeken van prof. Zamboni.
Gerenommeerde MS-onderzoekers zoals prof. Filippi, prof. Freedman, prof. Barkhof, prof. Lassmann en dr. Trap,. die al vele jaren wetenschappelijk onderzoek doen naar vanuit MS onderzoeksgroepen aan de universiteit van Milaan, Amsterdam (VUMC), Ottawa, Wenen, Cleveland, schreven in een artikel in de Annals of Neurology 2010;67:286-290, het volgende:

Wat betreft de uitvoering van het onderzoek:

In tegenstelling tot de onderzoeken van prof. Zamboni zijn er wel degelijk afwijkingen in de aderen gevonden van niet-MS patiënten. Ook tonen recente voorlopige resultaten aan dat ook in de nieuwe onderzoeken dezelfde afwijkingen gevonden kunnen worden bij controles (dat wil zeggen: niet-MS patiënten).
Het onderzoek van prof. Zamboni laat weliswaar interessante gegevens zien, maar voldoet niet aan wetenschappelijke criteria, waardoor de conclusies van het onderzoek niet als wetenschappelijk bewezen mogen worden beschouwd;
a. Het onderzoek omvat een te kleine groep MS patiënten,
b. Had geen controle groep waarbij de behandeling niet uitgevoerd was,
c. Kon niet objectief door een “blinde” wetenschapper (onderzoeker die niet wist welke behandeling had plaatsgevonden) worden beoordeeld;
d. Maakte gebruik van een onvolledig MRI-protocol;
e. Duurde te kort, follow-up van MS-onderzoeken bedraagt 2 tot 3 jaar en soms nog langer.
f. Er trad in 49% van de patiënten opnieuw een vernauwing op, bij een bepaalde ader. Onduidelijk is of bij deze groep de resultaten tegenvielen ten opzichte van de groep waarbij de vaten “schoon” bleven.
g. Alle MS-patiënten mochten hun MS-medicatie blijven gebruiken, zodat het onduidelijk is waardoor de verbetering optrad (CCSVI of de medicatie).
3. Er is onvoldoende kennis van transcraniele geluidsonderzoek van de vaten in de hersenen bij gezonde vrijwilligers. We weten dus niet goed wat ‘normaal’ is.
4. Hoe komt het dat patiënten met PP- en SP-MS veel minder tot geen baat hadden bij de procedure ten opzichte van RR-MS patiënten terwijl zij toch dezelfde vaatafwijkingen hadden
Theoretisch pleitend tégen de hypothese CCSVI:
5. Het neerslaan van ijzer in de hersenen wordt ook bij andere neurologische ziekten gezien.
6. Uitgaande van de hypothese dat MS te maken zou hebben met een ziekteproces van de vaten, zou men verwachten dat bij de oudere MS-patiënten ontstekingen meer zouden optreden, tenslotte weten we dat vaatafwijkingen als gevolg van veroudering toenemen. De praktijk leert echter dat het optreden van MS-aanvallen juist sterk afneemt na het 50ste jaar.
7. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er een omgevingsfactor een rol speelt bij het ontstaan van MS. Hoe is dat te verklaren met het onderzoek van Zamboni?
8. In andere neurologische ziekten waarbij aderen in de hersenen zijn aangedaan treedt geen afbraak van het myeline op zoals bij MS. Voorbeelden zijn transient global amnesia, benigne intracraniële hypertensie, sinus thrombose etc.
9. Histo-pathologisch onderzoek van het ruggenmerg van MS-patiënten laat geen aanwijzingen zien voor afwijkingen passend bij problemen van de aderen.
10. Bij patiënten bij wie er uitgebreid werd geopereerd in de hals en dus ook aan de aderen (kanker strottenhoofd) gevolgd door bestraling zijn uitgebreide afwijkingen aan de aderen beschreven. Niemand van hen ontwikkelde echter MS.
11. Tenslotte zijn er wel degelijk complicaties van het plaatsen van stents en andere operaties aan vaten beschreven, zelfs met dodelijke afloop.
De MS-wetenschappers concluderen dan ook dat het te vroeg is om te zeggen dat CCSVI behandeling patiënten met MS zal helpen en dat eerst verder onderzoek dient te worden afgewacht. Iets wat prof. Zamboni overigens in zijn artikelen zelf ook heeft aanbevolen.
Prof. Zamboni heeft ons gewezen of afwijkingen in de bloedvaten bij MS. Dat er sprake is van een nieuwe MS-therapie dient eerst nog eens uitvoerig bewezen worden. Hierbij dient veiligheid en duur van het effect van behandeling niet uit het oog verloren worden. U als MS-patiënt heeft recht op gedegen, onderbouwde, veilige zorg, zoals die in vele artikelen beschreven is. Het negeren van de spelregels kan ernstige gevolgen hebben, zoals we in het verleden al meerdere malen hebben moeten meemaken .

Wij blijven de ontwikkelingen volgen en u op de hoogte houden,

L.G.F. Sinnige
MS-neuroloog

18 februari 2010: commentaar betreffende CCSVI

Recent zijn er publicaties verschenen betreffende afwijkingen in de aders van MS-patiënten. Dit onderzoek is gepubliceerd door dr Paolo Zamboni en zijn collega’s in 2009. Het een en ander heeft veel aandacht gehad en is zelfs op TV ter sprake geweest. Naar aanleiding van dit onderzoek zijn er veel vragen aan ons gesteld, reden waarom we een kort stukje op onze site zetten.
Wat zijn de feiten?
Dr. Zamboni heeft 65 patiënten met MS onderzocht op afwijkingen in het veneuze (aderlijke) afvoersysteem van de hersenen en ruggenmerg. Hij deed dit door middel van  echo-onderzoek en invasief vaatonderzoek (met een katheter (slangetje) in de bloedbaan contrast geven). Als controle groep had hij 142 gezonde vrijwilligers en 92 patiënten die geen MS hadden. Alleen de patiënten met afwijkingen bij het echo-onderzoek werden met invasief vaatonderzoek verder onderzocht. Uit zijn onderzoek bleek dat alle patiënten met MS en enkele andere patiënten vaatafwijkingen hadden bij echo onderzoek. Het invasieve vaatonderzoek liet alleen bij MS patiënten afwijkingen zien met onder andere vernauwingen. Ook viel het op dat er tussen de verschillende type MS er verschillen waren in de afwijkingen.  Dit onderzoek is volgens wetenschappelijke normen netjes en goed uitgevoerd. Dr Zamboni merkte zelf op dat hij de betekenis van de gevonden resultaten niet kon inschatten en dat verder onderzoek c.q. bevestiging door een ander onderzoeksgroep noodzakelijk is.
Maar…
In een tweede publicatie heeft dr Zamboni de behandeling en de resultaten beschreven van de bovengenoemde 65 MS-patiënten. Daarbij vergeleek hij de afwijkingenvan de aderen voor, na behandeling met de resultaten na 18 maanden. Tevens heeft hij MRI-onderzoek (18 maanden) laten vergelijken met de resultaten van de MRI voor de ingreep. Tenslotte heeft hij de patiënten nader onderzocht dmv een aantal scorelijsten.
Bij 4 tot 47 % van de patiënten trad er een nieuwe vernauwing op van de bloedvaten die hij tevoren behandeld had. Dit had vooral te maken met de plaats waar de oorspronkelijke vernauwing zat. Met name bij RR MS patiënten vond hij een verbetering in hun functioneren ten opzcihte van  vóór het onderzoek door middel van de ingevulde scorelijsten. Er was geen verschil voor de PP en SP MS patiënten. Op de MRI vond hij minder aanwijzingen voor recente MS aanvallen ten opzichte van eerdere MRI-scan. Echter het aantal aanvallen van de RR patiënten was niet essentieel veranderd.
Commentaar
De eerste studie laat een net opgezet onderzoek zien waar bij er afwijkingen zijn gevonden bij MS. Het is echter de vraag wat hier oorzaak en gevolg is, of kip en ei. Het onderzoek dient zelf nog eens bevestigd te worden door een onafhankelijke MS-groep.

Het tweede onderzoek is een fase 2-onderzoek en mag zeker niet als bewijs voor een nieuwe therapie bij MS dienen. Het roept nog veel vragen op. Hoe gaat het met patiënten die opnieuw een stenose kregen? In hoeverre speelt hier het placebo-effect een rol? Als het vooral de bloedvaten zijn, die MS veroorzaken, hoe verklaart men dan de gunstige resultaten bij de huidige geregistreerde medicamenten (Interferonen Copaxone en Tysabri). Waarom is er geen klinische vooruitgang gezien bij behandeling van de vaatafwijkingen bij SP en PP patiënten?

Bij het ontwikkelen c.q. testen van nieuwe geneesmiddelen en -wijze is het de gewoonte het een en ander uitvoerig volgens protocol te doen plaats vinden. Hierdoor zijn in het verleden al meerdere middelen getest en niet voldoende effectief bevonden, bijvoorbeeld de bijengiftherapie. Het zou onverstandig zijn om de CCSVI nu niet aan dezelfde procedure te onderwerpen. Tenslotte: resultaten uit het verleden geven geen garantie voor de toekomst, zoals men vaak hoort op radio en TV. De MS-patiënt heeft naar mijn mening recht op de beste bewezen effectieve therapie.

Kortom, er is genoeg reden om kritisch verder onderzoek te starten naar de vaatafwijkingen bij MS, iets wat gelukkig inmiddels in Amsterdam en de VS is gebeurd.

L.G.F. Sinnige
MS-neuroloog – Leeuwarden